Imagine só ter na rede conveniada da sua seguradora uma oficina mecânica inexistentes, uma clínica fantasma, um laboratório de fachada, entre outros estabelecimentos irregulares. Certamente, este tipo de local iria causar prejuízos para a sua empresa, assim como afetar a reputação do seu negócio.
Para se ter uma ideia, em 2022, foi descoberta uma rede que articulou R$ 40 bilhões em pedidos de reembolsos fraudulentos. Alguns planos de saúde se uniram e realizaram a denúncia do esquema, conforme noticiado pela Folha de São Paulo à época.
A movimentação envolvia 179 empresas de fachada, 579 beneficiários “laranjas” e uma série de clínicas fantasmas ou falsas. No total, foram mais de 34 mil solicitações de reembolsos e cerca de R$ 17,7 milhões foram pagos. O restante acabou negado pelas operadoras após a comprovação de fraudes.
Esse esquema evidencia que existe um grande risco para as seguradoras com brechas e vulnerabilidades nas medidas de combate a fraudes. E não para por aí. Inúmeras fraudes são cometidas contra as seguradoras e operadoras.
Segundo estudo da CNseg (Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização), as fraudes comprovadas chegaram a R$ 824,9 milhões em 2022.
Por isso, é fundamental desenvolver estratégias de combate a fraudes para evitar que sua seguradora esteja associada a uma clínica fantasma por exemplo.
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Mas o que é uma clínica fantasma?
Trata-se de estabelecimentos de saúde fictícios que existem apenas no papel. Esse tipo de clínica não possui instalações físicas reais, médicos ou pacientes legítimos. Sua criação acontece com o único objetivo de cometer fraudes contra seguradoras.
Exemplos de fraudes comuns envolvendo clínicas fantasmas
Falsificação de registros médicos
As clínicas fantasmas criam registros médicos falsos para pacientes inexistentes ou para pacientes reais que nunca receberam os tratamentos descritos. Esses registros são usados para solicitar reembolsos de seguradoras por serviços que nunca foram prestados.
Cobrança por serviços não prestados
Também é comum que essas clínicas cobrem por procedimentos, exames e consultas que nunca ocorreram, incluindo desde consultas médicas simples até cirurgias complexas, todas fictícias.
Uso de identidades roubadas
Em alguns casos, a clínica fantasma utiliza identidades roubadas de pacientes reais para criar registros falsos e solicitar reembolsos. Isso pode envolver o uso de informações pessoais e de saúde sem o conhecimento ou consentimento dos indivíduos.
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Conluio com profissionais de saúde
Existem esquemas em que profissionais de saúde reais, como médicos e enfermeiros, podem estar envolvidos na fraude. Eles fornecem suas credenciais para criar uma aparência de legitimidade, permitindo que as clínicas fantasmas operem sem levantar suspeitas imediatas.
Impactos das fraudes com clínica fantasma
As fraudes envolvendo clínicas fantasmas causam um prejuízo significativo tanto para as seguradoras quanto para os segurados. Para as seguradoras, são perdas financeiras diretas devido aos custos dos reembolsos pagos por serviços que nunca foram prestados.
Essas situações também podem abalar significativamente a confiança dos consumidores nas seguradoras. Afinal, quando os segurados percebem que suas seguradoras não conseguem prevenir ou detectar fraudes, eles podem perder a confiança na capacidade dessas empresas de proteger seus interesses.
Além disso, a reputação das seguradoras pode ser gravemente afetada. Notícias sobre fraudes e a incapacidade de uma seguradora de lidar com esses problemas podem resultar em publicidade negativa. Isso não só afeta a percepção pública da empresa, mas também pode impactar suas relações com parceiros comerciais e investidores.
E os segurados sofrem algum problema?
Para os segurados, as consequências financeiras podem se manifestar de várias formas. Primeiramente, as seguradoras podem repassar os custos das fraudes para os clientes na forma de prêmios de seguro mais altos.
Sem contar que os segurados que são vítimas de fraudes podem enfrentar dificuldades para obter cobertura para tratamentos legítimos, especialmente se ocorrer o uso indevido de suas identidades em esquemas fraudulentos.
Portanto, é crucial que as seguradoras invistam em medidas eficazes de prevenção e detecção de fraudes para se proteger, evitar prejuízos financeiros, manter a confiança dos consumidores e preservar sua reputação no mercado.
5 sinais de alerta de uma clínica fantasma
Identificar uma clínica fantasma pode ser desafiador, mas há uma série de indícios que podem ajudar a verificar a idoneidade da empresa com quem sua seguradora está se relacionando. Veja só:
1. Endereço suspeito: as clínicas fantasmas frequentemente fornecem endereços que não correspondem a locais reais.
2. Falta de registros públicos: a ausência de registros em órgãos reguladores de saúde ou em listas de clínicas e hospitais reconhecidos pode indicar irregularidades.
3. Documentação inconsistente: registros médicos e faturas com informações inconsistentes ou dados duplicados podem ser sinais de fraude.
4. Volume de reclamações: um número elevado de queixas de pacientes ou segurados sobre a mesma clínica também é motivo da sua seguradora abrir o olho.
5. Cobranças exageradas: os procedimentos caros e complexos que não são comuns para o tipo de clínica ou para o perfil dos pacientes atendidos são outra ocorrência suspeita.
Como seguradoras podem identificar fraudes com clínicas fantasmas
Para mitigar o risco de fraudes envolvendo clínicas fantasmas, as seguradoras devem adotar medidas eficazes de prevenção de fraudes, envolvendo procedimentos internos mais rígidos. Confira ações que sua empresa deve implementar o quanto antes:
- Verificar credenciais e licenças das clínicas em registros públicos;
- Realizar auditorias periódicas nas contas e nos registros das clínicas;
- Revisar processos internos para aprimorar controles antifraude;
- Analisar padrões de cobrança para identificar cobranças excessivas ou procedimentos raros;
- Treinar funcionários para reconhecer sinais de fraude;
- Estabelecer canais seguros para denúncia de suspeitas de fraudes;
- Implementar verificações rigorosas nos processos de reembolso para garantir o pagamento de apenas serviços legítimos.
Além da clínica fantasma: quais outros tipos de fraudes?
Não são só as clínicas fantasmas que provocam fraudes para as seguradoras. Aliás, essa é apenas uma pequena fatia. Os próprios consumidores são uma grande parcela do problema, cometendo uma série de deslizes como:
- Fornecer informações incorretas na apólice para pagar valor mais baixo;
- Fingir acidentes, roubos ou danos para receber indenizações indevidas;
- Inflar custos de reparos ou procedimentos para receber reembolso maior;
- Danificar de forma deliberada carros ou moradias para obter compensações do seguro;
- Emitir atestado médico falso para reivindicar despesas médicas não ocorridas.
Além dos próprios segurados, os terceiros, como a clínica fantasma, também causam uma parte das fraudes, como:
Funcionários de seguradoras
Falsificam documentos ou manipulam registros para obter benefícios financeiros indevidos.
Saiba mais: Veja como evitar o aliciamento de funcionários e minimizar riscos
Laboratórios de fachada
Podem emitir resultados de exames que não aconteceram. Eles cobram das seguradoras por testes caros e complexos que não foram feitos, resultando em reembolsos fraudulentos. Isso inclui exames de imagem, análises de sangue e outros testes laboratoriais.
Oficinas mecânicas
Realizam reparos desnecessários em veículos para aumentar o valor das reivindicações de seguro. Isso pode incluir a substituição de peças que ainda estão em boas condições. Pode ocorrer em conluio com os segurados ou de forma independente.
Seguros de propriedade
Os avaliadores podem exagerar os danos causados a propriedades após desastres naturais ou acidentes, cobrando por reparos que não são necessários ou que nunca serão realizados.
Seguros de vida
Os beneficiários podem falsificar a morte de um segurado para coletar o pagamento do seguro de vida. Em alguns casos, médicos ou funcionários de funerárias podem estar envolvidos na fraude.
Como a GIF International pode ajudar as seguradoras no combate a fraudes
Referência na América Latina, a GIF International é uma consultoria especializada em inteligência antifraude, oferecendo soluções abrangentes para ajudar seguradoras a combater fraudes de maneira eficaz. Veja como nossos serviços podem auxiliar sua empresa na prática:
Prevenção de Fraudes
Fortalecemos a prevenção de fraudes na sua empresa ao verificar clínicas, oficinas e outros parceiros, por meio de algumas práticas como:
- Visita in loco, verificando a existência de empresas e a operação de terceiros;
- Autenticação documental, em que analisamos documentos fornecidos por parceiros e clientes, contratos e assinaturas;
- Confirmação de identidade, garantindo que aquela identidade apresentada é realmente verdadeira;
- Análise de dados, monitorando o histórico da empresa em redes sociais e o histórico dos sócios.
Biometria de voz
Implementamos tecnologias de biometria de voz para validar e autenticar os clientes em atendimento por telefone em operações de compras de serviços, requisições de reembolsos, alterações de dados castrais, reset de senhas, entre outros. Assim, é possível adicionar uma camada extra de segurança nos processos das seguradoras.
Investigação de fraudes
A GIF também realiza investigações detalhadas de casos de fraude, desde a análise inicial até a coleta de evidências e a elaboração de relatórios. Isso inclui a identificação e a responsabilização dos envolvidos, além da verificação de brechas e vulnerabilidades que foram exploradas e podem ser mitigadas para evitar reincidência.
Com essas abordagens, a GIF International ajuda seguradoras a proteger seus ativos, reduzir perdas financeiras e manter a confiança dos consumidores. Quer saber mais informações? Entre em contato com nosso time de especialistas agora mesmo!
